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肝癌(原发性肝癌)中医诊疗方案(2017年度)

时间:2017年09月16日信息来源:本站原创点击: 加入收藏

肝癌(原发性肝癌)中医诊疗方案(2017年度)

一、病名

1、中医病名:肝 癌

2、西医病名:原发性肝癌

肝癌与腹中的「癥瘕积聚」有关。「癥」与「瘕」均指腹內痞块,一般以隐于腹內,按之有形,坚硬不移,痛有定处为癥;聚散无常,推之游移不定,痛无定处者為瘕。同西医所说的“原发性肝癌”。

二、诊断

(一)疾病诊断

1.诊断:参考《2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会制定的原发性肝癌临床诊断标准》。(1)病理诊断:肝内或肝外病理学检查证实为原发性肝癌者。

(2)临床诊断:① AFP≥400μg/L,能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等,并能触及肿大、坚硬及有结节状的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。② AFP<400μg/L,能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等,并有两种影像学检查有肝癌特征性占位病变;或有两种肝癌标志物(AFP异质体、异常凝血酶原、g-gT同工酶Ⅱ、α-L-岩藻糖苷酶及CA19-9等)阳性及一种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。③ 有肝癌的临床表现,并有肯定的肝外远处转移病灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞),并能排除转移性肝癌者。

Child-Pugh肝功能改良分级法

临床与生化检测

指  标

异常程度计分

1

2

3

1.肝性脑病(分级)

1~2

3~4

2.腹水

中度以上

3.胆红素(μmol/L)

<34.2

34.2~51.3

>51.3

4.白蛋白(g/L)

≥35

28~34

<28

5.凝血酶原时间延长(PT)(秒)

1~4

4~6

>6

特殊:针对原发性胆汁性肝硬化(胆红素)

<68.4

68.4~170

>170

1.A级为5~6分;B级为7~9分;C级为10~15分。

2.Child分级出处: Child. C. g(1964), The   Liver and Portal Hypertention, p50. Philadephia: Saunders

3.Child-Pugh分级出处: Brit. J. Surg. 1973;   60(8):646~649

4.Child-Pugh分级是在Child分级上改进,区别在于: 增加了PT, 忽略了身体营养的评估。

5.肝性脑病分期(可参考教科书):Trey C, et al. New   England J. Medicine. 1966; 274(3):473-481

2.临床分期:参照中国抗癌协会肝癌专业委员会制定的原发性肝癌临床分期标准。

原发性肝癌的临床分期

分期

肿瘤

癌栓

淋巴结肿大

远处

转移

肝功能分级

对应分期

(肝门、腹腔)

Child-Pugh

1977年

TNM

Ia

单个最大直径≤3cm

A

I

I/Ⅱ

Ib

单个或两个最大直径之和≤5cm,在半肝

A

I/Ⅱ

Ⅱa

单个或两个最大直径之和≤10cm,在半肝;或≤5cm在左右两半肝

A

I/Ⅱ

Ⅱ/ⅢA

Ⅱb

单个或两个最大直径之和>10cm,在半肝;或>5cm,在左右两半肝;或多个

A

I/Ⅱ

Ⅱ/ⅢA

ⅢB/ⅣA

 

 

任何

门脉分支、肝静脉或胆管

A或B

Ⅲa

任何

门脉主干、下腔静脉

或有

或有

A或B

Ⅱ/ Ⅲ

ⅢB/ⅣA/ⅣB

Ⅲb

任何

任何

任何

任何

C

 Ⅲ

IA-ⅣB

注:三种分期方法并非能完全对应

(二)证候诊断

1.肝郁脾虚证:上腹肿块胀闷不适,消瘦乏力,倦怠短气,腹胀纳少,进食后胀甚,口干不喜饮,大便溏数,小便黄短,甚则出现腹水、黄疸、下肢浮肿,舌质胖、舌苔白,脉弦细。

2.肝胆湿热证:头重身困,身目黄染,心烦易怒,发热口渴,口干而苦,胸脘痞闷,胁肋胀痛灼热,腹部胀满,胁下痞块,纳呆呕恶,小便短少黄赤,大便秘结或不爽,舌质红、舌苔黄腻,脉弦数或弦滑。

3.肝热血瘀证:上腹肿块石硬,胀顶疼痛拒按,或胸胁疼痛拒按,或胸胁炽痛不适,烦热,口干唇燥,大便干结,小便黄或短赤,甚则肌肤甲错,舌质红或暗红,舌苔白厚,脉弦数或弦滑有力。

4.脾虚湿困证:腹大胀满,神疲乏力,身重纳呆,肢重足肿,尿少。口粘不欲饮,时觉恶心,大便溏烂,舌淡,舌边有齿痕,苔厚腻,脉细弦或滑或濡。

5.肝肾阴虚证:臌胀肢肿,蛙腹青筋,四肢柴瘦,短气喘促,唇红口干,纳呆畏食,烦躁不眠,溺短便数,甚或循衣摸床,上下血溢,舌质红绛、舌光无苔,脉细数无力,或脉如雀啄。

三、治疗方案

(一)辨证选择口服中药汤剂及中成药

1.肝郁脾虚证

治法:健脾益气,疏肝软坚。

推荐方药:逍遥散合四君子汤加减。党参30g、白术12g、茯苓15g、桃仁15g、柴胡10g、当归12g、白芍15g、八月札20g、川朴15g、栀子10g、莪术9g、生甘草10g等。

推荐中成药:克岩胶囊、肝胃欣胶囊、健脾养胃胶囊等。

  2.肝胆湿热证

治法:清热利湿,凉血解毒。

推荐方药:茵陈蒿汤加味。绵茵陈15g、栀子10g、大黄15g、金钱草30、猪苓12g、柴胡10g、白芍15g、郁金10g、川楝子10g、枳壳10g、半枝莲30g、七叶一枝花20g、车前草20g、泽泻10g等。

推荐中成药:克岩胶囊、肝胃欣胶囊、健脾养胃胶囊等,有黄疸者加用舒清丸,转氨酶升高者加用酶清丸。

3.肝热血瘀证

治法:清肝凉血,解毒祛瘀。

推荐方药:龙胆泻肝汤合下瘀血汤加减。大蓟10g、小蓟10g、三七3g(冲)、龙胆草6g、半枝莲30g、栀子10g、泽泻10g、木通6g、车前子(包煎)15g、生地黄15g、柴胡10g、大黄15g、茜根10g、丹皮10g、生甘草10g等。

推荐中成药:克岩胶囊、肝胃欣胶囊、健脾养胃胶囊、双甲软坚胶囊等。

4.脾虚湿困证

治法:健脾益气,利湿解毒。

方药:治岩腹水汤。黄芪20g、半枝莲30g、半边莲15g、白花蛇舌草25g、预知子25g、泽兰12g、泽泻20g、车前子(包煎)15g、茯苓皮25g、猪苓20g、大腹皮25g、炒白术20g等。

推荐中成药:克岩胶囊、肝胃欣胶囊、健脾养胃胶囊、消臌软坚丸等。

5.肝肾阴虚证

治则:清热养阴,软坚散结。

方药:阴虚腹水汤。黄芪25g、炒白术20 g、茯苓皮30g、泽泻20g、猪苓20g、冬瓜皮25g、车前子(包煎)15g、泽兰12g、北沙参30g、麦冬15g、生地黄15g、陈皮9g等。

推荐中成药:克岩胶囊、肝消平胶囊、健脾养胃胶囊等。

在辨证论治的基础上,可以加用2~4味具有明确抗癌作用的中草药,如半枝莲、蜈蚣、八月札、穿山甲、七叶一枝花、山慈菇、白花蛇舌草、龙葵草、肿节风、冬凌草等。

(二)辨证选择静脉滴注中药注射液

根据病情选择应用复方苦参注射液、斑蝥酸钠维生素B6注射液、华蟾素注射液、亚砷酸注射液等。

(三)外治法

(1)中药灌肠疗法:

1)湿热内蕴  热毒炽盛证

治法:清热解毒  凉血活血

方药:退黄降氨汤方一:大黄10g(后入) 赤芍30g  蒲公英20g  黄连6g  菖蒲15g 郁金15g

用法:水煎保留灌肠,每日1次。

2)热入营血  蒙蔽心窍证

治法:清营开窍 清热解毒

方药:退黄降氨汤方二:大黄10g  赤芍20g  蒲公英20g  连翘15g  丹皮15g 冰片0.5g

用法:水煎保留灌肠,每日1次。

3)肾功能障碍

治法:通腑泄浊 行气利水

方药:通腑泄浊灌肠方:生大黄10g  生黄芪15g  生牡蛎30g  炒莱菔子30g 泽泻30g 枳实15g

用法:水煎保留灌肠,每日1-2次。

4)内毒素血症

治法:清热解毒、凉血活血。

方药:化瘀解毒汤:大黄10g、赤芍30g、蒲公英20g、生地15g、栀子10g、茜草10g

用法:水煎,分两次保留灌肠,每日1剂。

(2)外敷法

1)顽固性腹水

治法:峻下逐水。

方药:逐水贴。甘遂、大戟、大枣等等分为末

用法:每次5-10g调匀敷脐12小时。

2)胁痛

治法:理气活血止痛。

方药:止痛散。乳香、没药(醋制)、延胡索、川楝子、片姜黄、冰片、血竭等。

用法:每次一包(30g),用醋调成糊状外敷期门穴,剧痛者6小时换药1包,痛轻者12小时更换1包。可持续使用至疼痛缓解或消失。药干后蘸醋。

(3)中药离子导入法

治法:化痰软坚、清热解毒、益气养血。

方药:预知子9g、白花蛇舌草30g、鳖甲20g、半边莲15g、半枝莲30g、连翘15g、牡蛎30g、制山甲10g、砂仁6g、红花10g、丝瓜络12g

用法:穴位贴敷,肝俞、脾俞、期门、日月等。

(四)针灸治疗

根据病情及临床实际可选择应用体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、灸法、穴位埋线、穴位敷贴、耳穴压豆和拔罐等方法。针灸治疗的取穴以肝俞、足三里为主穴,配以阳陵泉、期门、章门、三阴交、中脘、水分等;穴位敷贴以章门、期门、肝俞、内关、公孙主穴,疼痛者配外关、足三里、阳陵泉;腹水配气海、三阴交、阴陵泉等。

(五)其他疗法

根据病情酌情选用中医诊疗设备,如射频消融治疗、中药介入治疗、深部热疗、免疫系统治疗等。

(六)内科基础治疗

主要包括疼痛、黄疸、出血、感染及发热等并发症的预防和治疗。具体参考《临床诊疗指南—肿瘤分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。

(七)护理

包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、中医辨证护理、并发症的预防与护理等。

四、难点分析

肝癌患者往往并发顽固性呃逆,常规用药效果不理想,与肿瘤本身刺激隔膜引起。在临床上,我们需要从中药方剂、非药物疗法方面入手,改善临床症状,进一步观察疗效。

五、疗效评价

(一)评价标准

1.中医证候

观察中医药治疗对患者临床症状的改善情况,如胁痛、腹胀、疲乏无力、纳呆等中医证候。

评定指标:中医症状根据临床观察分为4级:(0)无症状、(1)轻度、(2)中度、(3)重度,治疗情况根据根据症状出现的情况记录。(详见附件3)。

评价方法:治疗前后症状总积分情况比较(疗前/疗后)。

显效:症状消失,或症状积分减少≥2/3;

有效:症状减轻,积分减少≥1/3,≤2/3;

无效:症状无减轻或减轻<1/3。

2.生存质量

观察中医药治疗对患者生活质量的影响,治疗前后行生活质量判定。

评定指标:卡氏评分。

评价方法:治疗前后评分情况比较。

显效:治疗后比治疗前提高20分以上;

有效:治疗后比治疗前提高10分以上:

稳定:治疗后比治疗前提高不足10分或没有变化;

无效:治疗后比治疗前下降。

3.客观疗效

观察中医药治疗对患者瘤体的变化情况。评定标准:

CR完全缓解:全部病灶消失,无新病灶出现,肿瘤标志物降至正常,并至少维持4周。

PR部分缓解:肿瘤最长径之和缩小≥30%以上,并至少维持4周。

PD病变进展:最大径增大≥20%,或出现新病灶。

SD病变稳定:肿瘤最长径之和缩小未PR,或增大未达PD。

(二)评价方法

对照患者入院前后的病情变化情况,采用以下方法进行评价:

1.中医证候

中医证候参照《中药新药临床研究指导原则》的肝癌中医证候标准进行评价(详见附件)。

2.生存质量

主要采用KPS评分评价。

3.客观疗效

瘤体变化采用国际通用RECIST评价标准进行评价。

4.化验指标

血常规、肝功能、肾功能、肿瘤标记物等的检测方法参照化验室的相关要求执行。

 


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( 本文编辑:admin | 文章审核:佚名)

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