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苏国权主任浅谈肝硬化概述

时间:2018年06月30日信息来源:本站原创点击: 加入收藏

  

    “肝硬化”严格地讲是一病理解剖学概念,肝脏弥漫性纤维化和假小叶形成是构成肝硬化必不可少的两项指标,缺一不可。没有假小叶形成谓之肝纤维化,仅有假小叶形成被称为肝结节。肝硬化是由于一种或多种损伤性因素长期或反复损伤肝实质,致使肝细胞弥漫性变性、坏死、凋亡,残存肝细胞再生,形成再生结节;肝脏纤维组织弥漫性增生形成纤维隔,经历长短不等的肝纤维化期最后纤维组织分割破坏正常肝小叶结构,形成硬化性结节及假小叶;肝脏逐渐变形,变硬而发展为肝硬化。造成肝功能受损、肝脏血流学紊乱、血液循环障碍和侧支循环形成等一系列严重病变。临床上以肝功能损害和门脉高压症为主要表现,并有多系统受累,晚期常出现腹水、上消化道出血,肝肾综合征、肝性脑病,继发性感染等并发症。总之肝硬化是一种严重的病理状态,应该引起医患双方高度重视,早期发现、早期诊断、早期治疗、综合治疗,达到阻止、延缓病情进展,保持病情长期稳定、病人正常生活的满意目标。

  根据临床表现和肝功能情况可将肝硬化分为代偿期与失代偿期。肝硬化的形成和发展过程多数是缓慢的(除急性重型,亚急性重型肝炎短期内即可发生肝硬化),肝脏再生能力很强,有较大的代偿能力,往往有一个相当长的代偿期,如及时发现并控制病情进展,有可能使病人长期处于代偿阶段。肝硬化代偿期(早期)患者可无任何不适,生活如常人,部分病人在健康体检或因其他疾病就诊检查或腹部手术时被发现。此期部分病人有不太明显的食欲不振,恶心,腹胀,大便不成形等消化系统症状,也可有肝区痛,消瘦,乏力等一般症状,体格检查可发现蜘蛛痣,肝掌,肝脾大,质较硬。肝功检查可在正常范围或仅有轻度异常,同时检测乙肝五项、丙肝抗体、肝胆脾B超,特别是肝脏硬度检测可在很大程度上提高代偿期肝硬化的检出率,有助于早期诊断。对疑似肝硬化不能确诊者可以肝穿活检明确诊断。

  失代偿期(晚期)病人诊断较容易,此期可表现出肝硬化的各种症状及体征,主要是肝功损害及门脉高压症候群。常见症状如乏力、食欲减退、腹胀、胃肠功能紊乱、吸收不良综合征,消瘦、面色晦暗,尿少、下肢水肿。凝血功能障碍的可表现为齿龈出血、鼻衄、紫癜、贫血。肝脏对雌激素灭活障碍表现为肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、内分泌异常出现腮腺肿大、皮肤色素沉着、女性月经失调。肝细胞合成功能降低出现低白蛋白血症,双下肢水肿、尿少、腹腔积液、肝源性胸腔积液。肝脏排泄功能异常出现黄疸;肝脏解毒功能异常时可出现肝性脑病,病人性格行为异常、注意力下降、记忆、分析能力下降,嗜睡、昏睡直至意识丧失。门脉高压导致腹水、胸水、门脉侧支循环建立、食管-胃底静脉曲张,食管胃静脉曲张破裂出血,腹壁静脉曲张,脾大。如果脾功能亢进则白细胞减少、血小板降低、严重者红细胞也破坏过多导致贫血、间接胆红素增高。如果肝硬化病情持续进展恶化终将造成肝功能衰竭。

  威胁肝硬化病人健康的重大隐患是肝癌,肝硬化病人中每年大约有5%左右发生肝癌,是不可忽视的严重危害。所以肝硬化病人常规检查中一定注意包括肝癌的筛查,2017年版原发性肝癌诊疗规范指出,肝癌的高危人群主要包括:具有乙型肝炎病毒和/或丙型肝炎病毒感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群,尤其是年龄40岁以上的男性风险更大。血清甲胎蛋白和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段,建议高危人群每隔6个月进行至少一次检查。

  引起肝硬化的疾病有多种,大多数为肝炎后肝硬化,少部分为酒精性肝硬化、自身免疫性肝炎肝硬化;地方病有血吸虫病肝硬化;遗传代谢性疾病中有肝豆状核变性等。肝炎肝硬化患者多为乙型肝炎肝硬化,丙型肝炎肝硬化亦常见。乙型肝炎肝硬化、丙型肝炎肝硬化诊断相对容易,有乙型肝炎病毒感染依据或丙型肝炎病毒感染依据,有肝硬化临床表现及影像学证据就可以明确诊断。需要注意的是除了主要病因之外是否还存在其他因素如乙型肝炎肝硬化合并酒精性肝病、自身免疫性肝病等病因共同致病;特别是丙型肝炎肝硬化合并自身免疫性肝病不少见。近年来群众生活水平明显提高,生活方式变化较大,酒精性肝硬化发病率快速提升,而且酒精性肝病初期往往被病人忽视,即便肝功能检查已经异常也做不到彻底戒酒,直到出现黄疸、腹水或上消化道出血才引起重视真正开始治疗,病情缓解后很多人又旧病复发“好了伤疤就忘疼”,应该给与充分的科学知识宣教与生活方式管理!随着对肝硬化病情的认识水平及检验技术的提高,自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病被诊出率明显提升,所谓病因不明的隐源性肝硬化逐渐减少,明确病因诊断对治疗及预防意义重大,正确诊断是制定合理治疗的基础和关键,对于指导病人生活方式非常重要。例如病人食管静脉曲张很轻就没有必要定太多的清规戒律,可以正常饮食。反之重度食管静脉曲张,出血风险较大就一定要禁忌吃粗硬、不易消化食物,一定要细嚼慢咽。有条件的要进行一级预防治疗以避免食管静脉曲张破裂出血的严重并发症,避免灾难性悲剧的发生。

  如今医学技术有了飞跃性的进步,一系列新技术、新药物的应用攻克了许多肝硬化治疗的难题,让肝硬化这一顽疾可治可防。治疗肝硬化的方法和药物数不胜数,但归纳起来不外乎四条:1、病因性治疗,针对肝硬化病因进行特异性治疗;2、保肝降酶矫治肝功能异常、改善肝脏功能;3、抗肝纤维化,阻止/延缓或逆转肝纤维化;4、防治并发症。

  1、病因治疗,针对肝硬化病因治疗 多种因素最终都可导致肝硬化,一定要区别不同病因针对性治疗。我国70%以上肝硬化由乙肝病毒所致,抗乙肝病毒治疗就是乙型肝炎肝硬化的病因治疗。现在抗丙肝病毒药物效果非常好,规范用药48周90%以上病人可获得持久应答,而且副作用低,为丙型肝炎肝硬化病人提供了理想治疗方法。酒精性肝硬化要绝对戒酒,一滴也不能再喝,再饮酒无异于喝毒药;自身免疫性肝硬化也有相应病因治疗。

  2、保肝降酶矫治肝功能异常、改善肝脏功能 应用保肝降酶药物迅速控制病情。减轻肝细胞损害,包括利胆退黄,健脾养胃,提供维生素、营养、促进肝细胞再生等改善肝脏功能。

  3、抗肝纤维化,阻止/延缓或逆转肝纤维化 从慢性肝炎到肝硬化,肝纤维化是一个持续存在不断进展贯穿始终的过程,抗肝纤维化是治疗慢性肝病永恒的主题,应该贯穿始终。中医中药有独特优势,理气活血、疏肝通络、软肝化坚疗效显著。

  4、防治并发症 防治各种并发症是治疗肝硬化取得良好疗效的重头戏,各种并发症是肝硬化病人的主要威胁。咱们说说较常见和较危险的。

  腹水 腹水是许多肝硬化病人的首发症状,往往因为腹胀难忍就诊,腹水出现就意味着肝硬化进展到了失代偿期,严重影响病人吃饭,导致营养不良,时间久了还容易出现腹膜炎。治疗腹水是肝病科医生经常性的工作。治疗腹水首选药物疗法如利尿药+白蛋白,利尿药物常用的有呋塞米、螺内酯、布美他尼等。重要的是掌握火候,既较快的减少腹水又不出现电解质紊乱和肾功能损伤。对于顽固性腹水,腹水浓缩超滤回输效果良好,把多余水分滤除,白蛋白等有益物质回输,为治疗顽固性腹水提供了有效方法而且费用还不太高,缓解病人痛苦快。

  上消化道出血 上消化道出血是肝硬化最常见、最凶险的并发症,多突然发生,出血量大、除呕鲜血外,常伴有血便。易出现休克及诱发肝性脑病,是肝脏疾病患者首位的直接致死原因,严重威胁患者的生命健康。这是急症,时间就是生命,抢救及时与否性命攸关。遇到这种情况立即让患者安静,避免走动。让患者处于侧卧位;呕血时病人的头偏向一侧,以免血液吸入气管;保持头低足高,以防剧烈呕吐时引起窒息。立即禁食、禁水。

  目前降低门静脉压力控制出血的药物效果良好,通过药物治疗可以使80%以上出血得到控制;联合质子泵抑制剂有利于止血和预防再出血。药物治疗无效的病人可以应用三腔两囊管压迫止血作为急救或作为内镜下治疗前的过渡,以获得内镜止血的时机。

  内镜下套扎治疗、硬化治疗。是治疗食管胃静脉曲张出血的一线疗法,止血成功率高,挽救了许多患者的生命。

  对不能控制的胃底静脉曲张出血,介入治疗或外科手术亦是有效的抢救措施。经颈静脉肝内门-体静脉分流术,对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率可达90%-99%。其他介入疗法:脾动脉栓塞术、经皮经肝曲张静脉栓塞术及外科手术治疗肝硬化门静脉高压曲张静脉破裂出血都是有效的治疗措施。

  总之,现代医学技术进步为肝硬化上消化道出血提供了多种治疗措施,极大的提高了治疗成功率。

  肝性脑病(肝昏迷) 肝硬化患者病情急性加重或逐渐恶化进展至肝功能衰竭均可出现精神意识障碍,表现为性格行为异常,定向力障碍、计算能力下降直至意识模糊昏迷不醒。肝昏迷可以应用药物治疗,降氨、改善支链氨基酸与芳香族氨基酸比例等等。人工肝支持治疗是特异治疗,通过血浆置换把病人含有较多毒素的血浆滤除,输入正常人新鲜血浆,还可以通过滤柱选择性去除胆红素、内毒素等净化血液。

  脾功能亢进 肝硬化慢性炎症刺激及门静脉高压脾脏淤血,脾大、脾功能亢进极为常见。患者白细胞低、血小板低,导致免疫力下降、出血倾向,牙齿出血、鼻出血、皮肤瘀斑等等。部分脾动脉栓塞术既可以解决脾功能亢进又可以保留部分脾脏功能而且是微创治疗,患者痛苦小、损伤小,安全有效。

  说了这么多,可以使大家了解到当今医学技术的进步,增强战胜疾病的信心,也知道一些治疗肝硬化的方法,为选择治疗方案提供参考。

  肝硬化除了治还需要养,有“四项基本原则”:一、讲究饮食卫生,不暴饮暴食、不吃腐败变质食品,细嚼慢咽,绝对戒酒,不吃刺激性食品;二、保持心境平和,心态阳光、情绪愉悦、舒畅,避免抑郁、愤怒、冲动;三、动静结合、劳逸适度,不过度劳累,包括不熬夜、不长期玩游戏、打麻将;四、定期复查、规范治疗,不随意停药、不随意乱用药。

  有句话叫做“大医治未病”,现代说法预防胜于治疗,最好的治疗是预防肝硬化发生。例如, 慢性乙型肝炎病人规范治疗、有效抑制乙肝病毒复制,消除活动性炎症、抗肝纤维化,阻止病情进展;酒精性肝炎病人戒酒、保肝治疗;脂肪肝病人控制饮食、适度运动就是最好的预防。常言道:天助自助者,病人必须自己珍惜自己,听从医生建议,才能够取得良好治疗效果,控制病情进展、避免肝硬化。

  最后祝所有肝病患者早日战胜肝病、恢复健康!

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