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积聚(肝硬化代偿期)诊疗方案

时间:2017年09月04日信息来源:本站原创点击: 加入收藏

  一、病名

  1.中医病名:积聚

  2.西医病名:肝硬化代偿期

  二、诊断

  (一)疾病诊断

  1.中医诊断标准(参照全国高等中医药院校教材《中医内科学》第七版(田德禄主编,人民卫生出版社,2002年))

  积聚是由于正气亏虚,脏腑失和,气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内而致,以腹内结块,或胀或痛为主要临床特征的一类病证。

  2.西医诊断标准(参考2000年中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》及2005年中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中关于肝硬化代偿期的部分)。

  (1)临床诊断

  肝硬化代偿期:指早期肝硬化,一般属Child-Pugh A级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状,但无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低,但仍≥35g/L,胆红素≤35umol/L,凝血酶原活动度多大于60%。血清ALT及AST轻度升高,AST可高于ALT,-GT可轻度升高。可有门脉高压症,如轻度食管静脉曲张,但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。

  ①根据肝脏炎症活动情况,可将肝硬化区分为:

  活动性肝硬化:慢性肝炎的临床表现依然存在,特别是ALT升高;黄疸,白蛋白水平下降,脾进行性增大,并伴有门脉高压症。

  静止性肝硬化:ALT正常,无明显黄疸,脾大,伴有门脉高压症,血清白蛋白水平低。

  ②肝硬化影像学诊断:B超检查可见肝脏缩小,肝表面明显凹凸不平,锯齿状或波浪状,肝边缘变钝,肝实质回声不均、增强,呈结节状,门脉和脾静脉内径增宽,肝静脉变细,扭曲,粗细不均。

  (2)病原学诊断

  乙肝肝硬化:有以下任何一项阳性者,可诊断:①血清HBsAg阳性;②血清HBVDNA阳性;③血清抗-HBcIgM阳性;④肝内HBcAg和/或HBsAg阳性,或HBVDNA阳性。

  丙肝肝硬化:血清抗-HCV阳性,或血清和/或肝内HCVRNA阳性者可诊断。

  其他肝硬化:包括酒精性、血吸虫性、肝吸虫性、自身免疫性及代谢性肝硬化等。

  3.组织病理学诊断

  ①活动性肝硬化:肝硬化伴明显炎症,包括纤维间隔内炎症,假小叶周围碎屑坏死及再生结节内炎症病变。

  ②静止性肝硬化:假小叶周围边界清楚,间隔内炎症细胞少,结节内炎症轻。

  (二)证候诊断

  1.湿热内阻证:皮目黄染,黄色鲜明,恶心或呕吐,口干苦或口臭,脘闷,或纳呆,或腹胀,小便黄赤,大便秘结或粘滞不畅,胁肋灼痛。舌苔黄腻, 脉弦滑或滑数。

  2.肝脾血瘀证:胁痛如刺,痛处不移;朱砂掌,或蜘蛛痣色暗,或毛细血管扩张;胁下积块;胁肋久痛;面色晦暗。舌质紫暗,或有瘀斑瘀点,脉沉涩。

  3.肝郁脾虚证:胁肋胀痛或窜痛;急躁易怒,喜太息;口干口苦,或咽部有异物感。纳差或食后胃脘胀满;便溏;腹胀;嗳气;乳房胀痛或结块。舌质淡红,苔薄白或薄黄。脉弦细。

  4.脾虚湿盛证:纳差或食后胃脘胀满;便溏或黏滞不畅;腹胀;气短,乏力;恶心或呕吐;自汗;口淡不欲饮;面色萎黄。舌质淡,舌体胖或齿痕多,苔薄白或腻。脉沉细或细弱。

  5.肝肾阴虚证:腰痛或腰酸腿软;眼干涩;五心烦热或低烧;耳鸣、耳聋;头晕、眼花;大便干结;小便短赤;胁肋隐痛,劳累加重;口干咽燥。舌红少苔。脉细或细数。

  6.脾肾阳虚型:脾虚湿盛证部分证候或五更泻;肾虚部分证候(腰痛或腰酸腿软,阳痿,早泄,耳鸣,耳聋等);形寒肢冷。小便清长或夜尿频数;舌质淡胖,苔润。脉沉细或迟。

  三、治疗方案

  (一)辨证选择口服中药汤剂

  1.湿热内阻证

  治法:清热利湿,通腑泄下

  推荐方药及参考剂量:茵陈蒿汤或中满分消丸加减。黄芩10g,黄连5g,知母10g,厚朴15g,枳实15g,陈皮10g,茯苓15g,猪苓15g,泽泻15g,白术15g,茵陈蒿(后下)30g,栀子10g,大黄(后下)10g,甘草6g等。

  2.肝脾血瘀证

  治法:活血祛瘀,通络软坚

  推荐方药及参考剂量:膈下逐瘀汤加减。柴胡10g,当归10g,桃仁10g,五灵脂10g,炙山甲10g,地鳖虫10g,丹参20g,白茅根20g,大腹皮20g,茯苓15g,白术15g等。

  3.肝郁脾虚证

  治法:疏肝健脾,行气活血.

  推荐方药及参考剂量:柴胡疏肝散合四君子汤加减。柴胡10g,枳实15g,白芍15g,香附10g,白术15g,茯苓15g,陈皮10g,党参20g等。

  4.脾虚湿盛证

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  治法:健脾益气,利湿行水.

  推荐方药及参考剂量:胃苓汤加减。茯苓15g,猪苓15g,白术15g,泽泻15g,桂枝10g,苍术10g,厚朴15g,陈皮10g 甘草10g等。

  5.肝肾阴虚证

  治法:滋养肝肾,养阴活血.

  推荐方药及参考剂量:一贯煎加减。北沙参10g,麦冬10g,当归10g,生地黄15-30g,枸杞15g,川楝子5g等。

  6.脾肾阳虚证

  治法:温补脾肾,行气活血。

  推荐方药及参考剂量:附子理中丸合济生肾气丸加减。炮附子(先煎)10g,干姜10g,党参15g,白术15g,猪苓15g,茯苓15g,泽泻15g,桂枝10g,赤芍15g,丹参15g,莪术10g,甘草5g等。

  (二)辨证选择中成药

  1.保肝降酶:肝胃欣胶囊、酶清丸、双环醇。

  2.利胆退黄:舒清丸、双金利胆胶囊、茵栀黄注射液、苦黄注射液。

  3.抗肝纤维化:双甲软坚胶囊、通络软坚胶囊等。

  (三)其它治法:

  1.解毒化痞膏治疗胁痛

  适应症:慢性肝炎、肝硬化伴有胁痛症状者。

  禁忌症:肿瘤;急腹症;局部皮肤破溃;孕妇及哺乳期妇女;对本药严重过敏者。

  药物组成:柴胡1份,枳实2份,酒白芍2份,甘草1份,郁金2份,玄胡2份,川楝子1份,当归2份,五爪龙3份,上药研细末过120目筛备用。

  操作规范——药物的配备

  取解毒化痞膏药末50g,蜂蜜及温开水(比例1:3)调匀至膏状,膏体以形状固定而药物不外溢为宜,均匀摊覆于15×15cm玻璃纸上,厚约0.3-0.5cm。

  操作规范——患者的准备

  治疗前应向患者详细说明实施该治疗的目的,取得病人的配合。贴敷前嘱患者排空大小便,取平卧位。贴敷时一般以上午补液或下午为宜,若发作性疼痛可随时贴敷。

  操作规范:

  患者取平卧位,暴露肝区或疼痛部位。

  将膏药贴敷于疼痛部位,以胶布固定,假若患者需要起床走动者可加用多头带固定。

  每天贴敷一次,每次4-6小时,连用3-5天。

  如敷药部位皮肤有潮红、搔痒及水泡,应中止治疗。

  贴敷部位

  肝区或章门、期门、日月等穴。取穴:

  章门:在侧腹部,当第11肋游离端的下方。

  期门:在胸部,当乳头直下,第6肋间隙,前正中线旁开4寸

  日月:在上腹部,当乳头直下,第7肋间隙,前正中线旁开4寸

  京门:在侧腰部,章门后1.8寸,当十二肋骨游离端的下方。

  2.针刺:

  (1)呃逆

  治疗:以和胃降逆为主。针用平补平泻法。取穴:中脘 内关 足三里 膈俞。

  (2)胁痛

  肝郁胁痛:疏肝解郁。针用泻法。取穴: 肝俞 期门。

  瘀血胁痛:活血通络,行气止痛。针用泻法。取穴: 大包 京门 行间 膈俞 三阴交。

  (四)护理

  起居:有时,劳逸有节,适寒温,防外感。

  饮食:避免暴饮暴食,忌生冷、油腻、辛辣,禁醇酒,少食人工合成和含防腐剂的食物。

  情志:调畅情志,避免诱发本病的病因。

  用药:合理,告戒病人不应随意服药,以免服药不当而加重肝脏负担和肝功能损害。

  强身:散步、打太极拳、八段锦以增进体质,提高机体抗病能力。

  四、难点分析

  胁痛皆与肝胆疏泄功能失常有关。由于其涉及病种较多,病情轻重程度及预后差异较大,病机亦极其复杂。解毒化痞膏贴敷治疗胁痛疗效明显,但仍有一部分患者胁痛无缓解,下一步仍需研究治疗方案解决胁痛。

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