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部分性脾动脉栓塞治疗脾亢和控制门静脉高压

时间:2011年07月16日信息来源:本站原创点击: 加入收藏

    王明波  河北中医肝病医院介入室

    目的:对52例肝硬化合并门静脉高压、脾功能亢进的患者行部分性脾动脉栓塞术,对术后治疗脾亢和控制门静脉高压的疗效进行观察。方法:52例肝硬化患者均采用部分性脾动脉栓塞术,术中相对固定栓塞面积。术前、栓塞后应用多普乐彩色B超观察门静脉主干的静脉血流频谱;术后复查上消化道造影、血象的改变及肝功能损害的程度等对疗效进行观察。结果:部分性脾动脉栓塞术的栓塞面积控制在60—80%之间,随访1—6个月,血象改善明显(P﹤0.01);术前、栓塞后多普乐彩色B超比较门静脉主干的静脉血流频谱有显著差异(P﹤0.01);栓塞后3个月门静脉主干的静脉血流频谱无明显变化(P﹥0.05);食道、胃底静脉曲张有不同程度的缓解(P﹤0.05);肝功能损害的程度无明显改变。结论:保证恒定栓塞面积的部分性脾动脉栓塞术,可以达到治疗脾功能亢进的目的,且保留脾脏的免疫功能;能够使门静脉主干的静脉血流频谱稳定在相对较低的状态,控制门静脉高压;严格筛选病历,掌握适应症,术中精细操作,术后监测门静脉主干的血流动力改变,可获得良好的疗效。

    关键词:肝硬化 门静脉高压 脾功能亢进 介入治疗 部分性脾动脉栓塞

    清除脾亢和控制出血是临床治疗肝硬化门静脉高压症的主要目的。既往的文献虽然肯定了该疗法对脾功能亢进的确切疗效1.2,而对于控制门静脉高压的疗效观察和血液动力学研究报道甚少。本文对52例肝硬化合并门静脉高压、脾功能亢进的患者行保证恒定栓塞面积的部分性脾动脉栓塞术,并在术后监测门静脉血液动力学改变,取得较好的临床效果,现报告如下:

    1.  资料与方法

    1.1  临床资料:男  42例,女  10例,年龄23-72岁,平均56岁。52例患者临床诊断均为肝炎后肝硬化,脾功能亢进。病程3—33年(平均8.5年),WBC均低于4.0×109/L,PLT低于100×109/L(22×109/L— 86×109/L),22例患者术前有皮肤粘膜出血倾向。上消化道造影显示食道、胃底静脉曲张51例,其中有中、重度食道、胃底静脉曲张42例,19例术前有出血史(其中两次以上者3例)。本组患者均无胸、腹水及黄疸(有病史者10例)。按Child分级法,肝功能A级35例;B级17例;无C级患者。B超示脾脏厚度4.5-7.4cm,平均5.4cm,肋下2—10cm。

    1.2  治疗方法:严格筛选适应症的前提下,预防感染3—5天,积极完善术前准备后,按seldinger’s法,行股动脉穿刺,引入5F yashiro导管在腹腔动脉干造影,明确脾动脉起始及走行,沿脾动脉插管至脾动脉中段造影,明确脾门结构及脾外动脉分布情况,超选择插管至脾下级和(或)脾中级动脉远端,尽量避开脾外分支血管,用混和抗菌素的造影剂做载体,注入明胶海绵细粒栓塞血管,并随时造影检查栓塞范围(栓塞1/2—3/4脾门的供血动脉)和返流情况。透视观察栓塞部位呈楔形或团块状高密度区,造影示脾中下级动脉主干呈残根样改变,分支消失,脾外血供动脉存在。栓塞满意后拔管,加压包扎,沙袋压迫4小时,平卧24小时。术后抗菌治疗1—2周,止痛、退热等对症处理。术后分别于一周、四周、3个月、半年复查血象和多普乐彩色B超检查;四周、3个月复查肝肾功能;2—3个月复查上消化道造影。

    2. 结果

    部分性脾动脉栓塞术的栓塞面积控制在60—80%之间,术后分别于一周、四周、3个月、半年复查血象,本组除有一例患者WBC、PLT 未达到正常水平以外,其他病例均改善明显。见下表:
 
   (×109/L)

    治疗后分别与治疗前比较,P﹤0.01

              术前    一周     四周     3个月     半年
WBC平均值     2.8      7.1      6.8       6.1        6.3
PLT平均值      32       99      198       176       177

    2.2  术前、栓塞后多普乐彩色B超比较门静脉主干的静脉血流频谱及门脉主干内存在离肝血流信号患者数均有显著差异(P﹤0.01);栓塞后及术后3个月门静脉主干的静脉血流频谱及门脉主干内存在离肝血流信号患者数则无明显变化(P﹥0.05)。见下表:

                    术前        栓塞后         术后3个月
Vpv平均值(cm/s)   11.6         4.8                5.1 
门脉主干内存在离
肝血流信号患者(例) 12           4                 5    

    2.3   2—3个月复查上消化道造影显示食道、胃底静脉曲张有不同程度的缓解。本组术前均行上消化道造影检查,其中有中、重度食道、胃底静脉曲张42例,术后明显缓解36例,7例无明显变化(P﹤0.05)。19例术前有出血史者,随访半年内无复发。

    2.4   由于本组病例术前肝功能均较好,术后四周、3个月复查肝肾功能时肝功能损害的程度无明显改变。

    3. 讨论

    保证60—80%恒定栓塞面积的部分性脾动脉栓塞术,可以达到治疗脾功能亢进的目的,且保留脾脏的免疫功能。克服了脾亢外科切除术后的机体免疫功能削弱(肽的缺乏,使白细胞吞噬作用下降,IgM减少等)可能引起的致命感染。而PSE保留了部分脾组织,使其免疫功能得以保存,栓塞后的脾实质可发生缺血性梗死,随后机化、萎缩,削弱了脾脏对血细胞的破坏及分泌功能,从而达到与外科切除相似的效果3。

    部分性脾动脉栓塞术能够使门静脉的血流量减少,主干的静脉血流频谱稳定在相对较低的状态,有文献报道脾栓塞术后门静脉血流动力学的改变取决于脾脏的高动力循环状态、门体分流程度及肠系膜上静脉的代偿情况4,5。本组结果进一步证明脾脏的高动力循环是门静脉动力循环的重要因素,较大的栓塞范围对于术后门静脉血流动力学变化至关重要。由于肝硬化门静脉高压时有60-70%的门静脉血液来自脾静脉,而脾动脉部分被栓塞后,脾静脉回流量的减少和静脉压力的降低,直接造成门静脉血流量的减少和静脉血流频谱的降低,使门静脉高压得以缓解,从而可达到预防上消化道大出血的目的。

    严格筛选适应症:肝炎后肝硬化,具有明显的脾功能亢进征象。肝功能Child A级或Child B级能够保证在脾动脉部分栓塞后,肝静脉血流量骤然减少,门静脉血流动力改变,门静脉血流量减少而且肠系膜上动脉血占门静脉血比例骤然增加时,还能维持正常的肝功能。胸、腹水、黄疸及严重感染状态被认为是相对禁忌症,本组未选择此类病人是出于肝功能基础差和术后会加重并发症出现几率的原因。肝硬化病程较短的病人形成门静脉系统和脾动脉系统侧支循环相对较少,在栓塞治疗中栓塞灶坏死显著,疗效相应明显;反之则栓塞灶坏死呈局灶样,易出现脾脓肿等严重并发症。
术中精细操作:脾脏远端为互不相通的笔样分支,梗死主要发生在脾外周红髓部位,栓塞应从远端细小分之向主干方向逐渐推进,避开脾外血供。术中在推注栓塞剂时,做到脾动脉末端向主干逐极栓塞,栓塞颗粒大小必需要符合脾动脉的第4—5级分支(1×1mm以下的明胶海绵碎粒),在向上一极栓塞过度的过程中,可停留数分钟,以保证门静脉血流动力学改变使不至于引起大量肠系膜上静脉血液返流入脾组织内。而且在栓塞脾动脉分支主干时避免栓塞剂返流入脾外脏器供血动脉内。术前一周术后两周持续应用抗菌素,并注意术中严格无菌操作。
术后严重并发症:本组并未出现肺炎,胸膜炎,脾脓肿,败血症,缺血性肠梗阻,消化道穿孔及急性胰腺炎等造成的广泛性腹膜炎等严重的并发症与文献不符,应该是严格筛选适应症和术中精细操作的结果,需要大宗病例的报道来证实。

    部分性脾动脉栓塞术适用范围广,疗效确切,同时具有创伤小,痛苦少,手术简便等优点,作为临床治疗肝硬化合并门静脉高压、脾功能亢进的有效手段,将会被更多的医学同仁和患者理解和接受。

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