苏国权主任浅谈治病药为何也会伤肝(二)-肝病医院_河北中医肝病医院

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苏国权主任浅谈治病药为何也会伤肝(二)

时间:2018年05月23日信息来源:本站原创点击: 加入收藏

DILI临床分型及常见潜在肝毒性药物

按照受损靶细胞类型可分为:肝细胞损伤型,以转氨酶增高为主;胆汁淤积型,以胆红素和碱性磷酸酶增高为主;两者都增高则为混合型。按照病程可分为急性和慢性,肝损伤病程超过六个月诊断慢性。

急性DILI占绝大多数,其中的10%左右可发展为慢性DILI。急性DILI通常无特异性。潜伏期差异很大,可短至1至数日、长达数月。多数患者可无明显症状,仅有血清ALT、AST及ALP、GGT等肝脏生化指标不同程度的升高。部分患者可有乏力、食欲减退、厌油、肝区胀痛及上腹不适等消化道症状。胆红素增高明显者可有黄疸、大便颜色变浅和瘙痒等。少数患者可有发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多甚至关节酸痛等过敏表现。病情严重者可出现急性肝衰竭。

已知全球有1100多种上市药物具有潜在肝毒性,常见的包括非甾体类消炎药、抗感染药物(含抗结核药)、抗肿瘤药、中草药、抗精神病药等,造成肝细胞损伤的约占50%。对乙酰氨基酚(扑热息痛)是引起肝衰竭的主要原因,长期或过量服用均可引起肝细胞坏死。红霉素、阿奇霉素均为临床常用的大环内酯类抗生素,可引起肝脏损害,肝功能不全者慎用,严重肝病患者不应使用。抗结核药、抗肿瘤药、抗精神病类药中的多种药物均可能造成肝损伤。睾酮、环孢素、氯丙嗪、避孕药、氯磺丙脲等有可能引起胆汁淤积,黄疸持续不退。特别需要指出的是,中草药不是无任何毒副作用,中草药及其复方制剂造成的肝损伤已经很多,国内报道较多的有何首乌、土三七,土茯苓,雷公藤以及治疗骨质疏松、关节炎、白癜风、银屑病、湿疹、痤疮等疾病的一些复方制剂等。

肝损伤是否发生及其轻重与药物因素及药物之间相互作用相关,如抗结核药物与唑类抗真菌药、甲氨蝶呤、抗痉挛药、氟烷等药物同时使用时,肝损伤的发生率将增加。服药者本身状态更重要,高龄、儿童,女性、糖尿病患者相对易于发生DILI;女性易于造成慢性自身免疫性肝病;有慢性肝病基础的患者对药物损伤耐受力下降,不仅DILI风险高而且一旦发生DILI,出现肝功能衰竭甚至死亡的风险也高。研究显示,乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染可增加抗结核药发生DILI的风险。自身免疫性肝病也可能增加患者对DILI的易感性,特别是使慢性DILI的发生风险增加。过量饮酒可能增加度洛西汀、对乙酰氨基酚、甲氨蝶呤及异烟肼等引起DILI的风险。

正确对待DILI

首先是重视DILI,了解DILI的信息,严格按照病情需要和药品说明书处方用药,充分注意药物配伍原则和配伍禁忌。既考虑治病,还要考虑药物的不良反应,对药品说明书中有肝毒性黑框警示的药物格外警惕。特别是对DILI高风险人群(老人、儿童、孕妇、酗酒者、有药敏史及自身免疫性疾病、慢性肝病患者)尽量避免应用有肝损伤的药物。如必须使用,用药前查肝功能评估风险,从小剂量开始,用药过程中密切监测肝功能变化,及时发现及合理处置DILI;避免超剂量服药和疗程过长,避免多种药物混合应用;消除中草药无肝毒性的错误认识,高度重视中草药引起的肝损伤。

DILI的基本治疗原则是:(1)及时停用可疑肝损伤药物,尽量避免再次使用可疑或同类药物;(2)应充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险;原发疾病必须治疗而无其他替代治疗手段时可酌情减少剂量。(3)根据DILI的临床类型选用适当的药物治疗;但遗憾的是,迄今仍缺乏简便、客观、特异的诊断指标和有效治疗手段。

肝细胞损伤型:以谷丙转氨酶、谷草转氨酶增高为主,碱性磷酸酶增高不明显,可试用双环醇和甘草酸制剂;

胆汁淤积型以碱性磷酸酶和胆红素增高为主,谷丙转氨酶、谷草转氨酶增高不明显,可选用熊去氧胆酸或腺苷蛋氨酸;
异甘草酸镁可用于治疗ALT明显升高的急性肝细胞型或混合型DILI。

目前无确切证据表明预防性应用抗炎保肝药物可减少DILI的发生,所以不被推荐。

急性DILI患者大多预后良好。慢性药物性肝损害,临床表现隐匿,常常不能及时诊断和停药而预后不好。胆汁淤积型DILI一般在停药3个月~3年恢复。少数患者病情迁延,可能出现严重的胆管消失及胆汁淤积性肝硬化,预后不良。

病情评估及预后判断非常重要,是医生的基本功和技术水平的综合体现,涉及到DILI需要时刻关注病人的精神、体力、饮食及黄疸情况。仅仅转氨酶增高不可怕,相应治疗即可;如果伴随明显乏力、食欲不振或恶心,尿色黄,肝功能检查胆红素2倍以上增高,胆碱酯酶活力下降、凝血酶原时间延长,意味着病情严重,而且可能进一步恶化危及生命,需要尽快住院治疗,千万不可延误!

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